ПАТОФИЗИОЛОГИЯ КОРЫ НАДПОЧЕЧНИКОВ

Нарушения, связанные с глюкокортикоидными гормонами

Первичная недостаточность надпочечников (аддисонова болезнь) ведет к гипогликемии, крайне высокой чувствительности к инсулину, непереносимости стресса, анорексии, потере веса, тошноте и резко выраженной слабости. У больных с аддисоновой болезнью отмечается низкое кровяное давление, а также уменьшение скорости клубочковой фильтрации и способности справиться с нагрузкой водой. Часто отмечается тяга к соленому. Уровень в плазме этих больных снижен, а уровень повышен; увеличено также число лимфоцитов в крови. У этих больных часто усилена пигментация кожи и слизистых, что обусловлено компенсаторно повышенной секрецией АКТГ и соответствующих продуктов гена ПОМК. Вторичная недостаточность надпочечников вызывается дефицитом АКТГ, возникающим в свою очередь вследствие опухоли, инфаркта или инфекции. При этом наблюдаются те же метаболические синдромы, что и при первичной недостаточности надпочечников, но отсутствует гиперпигментация.

Состояние, связанное с избытком глюкокортикоидов, обычно называют синдромом Кушинга. Как правило, оно возникает в результате фармакологического использования стероидов, но может быть обусловлено секретирующей АКТГ аденомой гипофиза, аденомой или карциномой надпочечников либо эктопической секрецией АКТГ клетками опухоли. При синдроме Кушинга у больных исчезает характерный суточный ритм секреции АКТГ/кортизола. Кроме того, наблюдается гипергликемия и (или) интолерантность к глюкозе, обусловленные ускорением глюконеогенеза. В прямой связи с этим стоит также и резкое усиление катаболизма белков, приводящее к истончению кожи, уменьшению мышечной массы, остеопорозу, интенсивной инволюции лимфоидной ткани и в целом к отрицательному азотному балансу. Происходит также и своеобразное перераспределение отложений жира, а именно ожирение туловища. Ослабевают сопротивляемость к инфекциям и воспалительные реакции, ухудшается заживление ран. Целый ряд симптомов, включая гипернатриемию, гипокалиемию, алказол, отечность и гипертензию, обусловлен минералокортикоидными эффектами кортизола.

Расстройства, связанные с минералокортикоидными гормонами

Небольшие аденомы клубочкового слоя служат причиной первичного альдостеронизма (синдром Конна), к классическим проявлениям которого относятся гипертензия, гипернатриемия и алкалоз. У больных первичным альдостеронизмом не выявляется избытка глюкокортикоидных гормонов в крови и снижены уровни ренина и ангиотензина II.

При стенозе почечных артерий, сопровождающемся снижением перфузионного давления, может возникнуть гиперплазия и гиперфункция юкстагломерулярных клеток, что ведет к повышению выработки ренина и ангиотензина II. В конечном итоге при этом развивается вторичный альдостеронизм, который отличается от первичной формы лишь повышенным уровнем ренина и ангиотензина II.

Врожденная гиперплазия надпочечников

Недостаточность стероидогенных ферментов приводит к недостаточности конечных продуктов и накоплению промеждуточных продуктов стерои-догенеза, а также активации альтернативных путей синтеза стероидов. Общая характеристика большинства из этих синдромов, развивающихся в эмбриональном периоде, — это недостаточность продукции кортизола на фоне гиперпродукции АКТГ и гиперплазия надпочечников; отсюда и название этих синдромов — врожденная гиперплазия надпочечников. Вторая общая характеристика — гиперпродукция андрогенов. Избыток андрогенов ведет к усилению роста тела, вирилизации, нарушению формирования наружных половых органов; отсюда другое название этих состояний — «адреногенитальный синдром». Причина вирилизации, возникающей при врожденной

гиперплазии надпочечников, станет понятной из обсуждения половой дифференцировки в гл. 49. Другие симптомы определяются тем, повышена или снижена продукция альдостерона, что сопровождается соответственно гипертензией либо потерей организмом соли.

Более 90% случаев врожденной гиперплазии надпочечников обусловлено двумя типами недостаточности 21-гидроксилазы: частичной (простая вирилизация) или полной (потеря соли организмом); остальные случаи связаны в основном с недостаточностью 11 Р-гидроксилазы. Описаны лишь единичные случаи недостаточности других ферментов: 3(3-гидроксистероид-дегидрогеназы, 17а-гидроксилазы, холестерол-десмолазы, 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы. Дефицит 18-гидроксилазы и 18-дегидрогеназы влияет только на биосинтез альдостерона и не вызывает гиперплазии надпочечников. Недостаточность холестерол-десмолазы блокирует биосинтез всех стероидов и потому несовместима с жизнью ребенка после рождения.

ЛИТЕРАТУРА

Baxter J.D., Forsham Р.Н. Tissue effects of glucocorticoids, Am. J. Med., 1972, 53, 573.

Chandler V. L. et al. DNA sequences bound specifically by glucocorticoid receptor in vitro render a heterologous promoter responsive in vitro, Cell, 1983, 33, 489.

Gill G. N. Mechanism of ACTH action, Metabolism, 1972, 21, 571.

Cranner D. K. The role of glucocorticoid hormones as biological amplifiers. In: Glucocorticoid Hormone Action, Baxter J. D., Rousseau G. G. (eds.), Springer-Verlag, 1979.

Morris D. J. The metabolism and mechanism of action of aldosterone, Endocr. Rev., 1981, 2, 234.

Samuels H. H., Tomkins G. M. Relation of steroid structure to enzyme induction in hepatoma tissue culture cells, J. Mol. Biol., 1970, 52, 57.

Weinberger C. et al. Domain structure of human glucocorticoid receptor and its relationship to the -erb-A oncogene product, Nature, 1985, 318, 670.

Yamamoto K. R., Alberts В. M. Steroid receptors; Elements for modulation of eukaryotic transcription, Annu. Rev. Biochem., 1976, 45, 721.