СТАНДАРТИЗИРОВАННАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

— форма информационного документа, предназначенного для сбора и подготовки к вводу первичной информации в медицинскую информационную систему (МИС). В процессе заполнения С. и. б. приобретает характер информационной модели конкретного больного, которая отражает динамические изменения в состоянии больного в процессе лечения. С. и. б. содержит в себе: паспортно-статистическую часть; лист записей врача приемного покоя и дежурных врачей; возможные жалобы больного (по органам и системам); историю развития заболевания; историю жизни и трудовой деятельности; данные объективного исследования (органов и систем); карту динамики диагнозов врача и ЭВМ для основного и сопутствующих заболеваний и осложнений; план обследования больного и рекомендации по лечению — врачебные и ЭВМ; записи консультантов (хирурга, окулиста, невропатолога, отоларинголога и др.); карту назначений врачом лекарственных средств и спец. методов лечения; краткий список сокращений слов, применяющихся при заполнении дневника; дневник (рассчитан на 150 дней пребывания больного в стационаре); лист для записей результатов измерения т-ры и других исследований и процедур; раздел для записей данных лабораторных исследований (клинические, биохимические, иммунологические и др.); раздел для записи данных инструментальных методов исследования (электрокардиография, баллистокардиография, электрорентгенокимография и т. д.); записи рентгенолога; эпикризы этапные и при выписке; патолого-анатомическое заключение; карту выбывшего из стационара. Различают С. и. б. терапевтического и хирургического профилей. В структуре хирургической истории болезни, кроме описанных, имеются такие разделы; ход операций (особенности ее выполнения и осложнения); карта анестезиолога; дневник послеоперационного течения заболевания. С. и. б. соответствующих клинических направлений должны отражать особенности сбора характерной информации. Каждый раздел С. и. б. включает графы, расположенные так, чтобы любая запись, занесенная в них, взаимно однозначно соответствовала присвоенному коду.

С. и. б. состоит из двух частей — пояснительной (левая половина листа) и содержательной (правая половина листа). Содержательную часть С. и. б. заполняет врач и др. специалисты в процессе обследования больного на протяжении времени пребывания больного в стационаре. Стандартизированная форма записи первичных мед. данных позволяет совместить формализованный мед. язык, язык ЭЦВМ и фиксированный объем данных обследования. Исходные данные о больном, занесенные в С. и. б., можно представить моделью, в которой выделены осн. параметры, влияющие на ход лечебного процесса:

где k — номер конкретного больного ; — номер признака анамнестические данные, данные объективного обследования больного указывающий на признаки, которые подвержены влиянию данной совокупности внеш. условий; — совокупность внеш. условий (окружающая среда) условная координата времени, показывающая полноту информации о больном; — класс заболеваний (диагноз или структурный диагноз) методы лечения (лечебные воздействия) последующие состояния больного помеха, искажающая действительное состояние к-то больного. К С. и. б. прилагается инструкция по ее заполнению и номенклатурам клинических диагнозов, свободно переводимых в международную статистическую классификацию болезней, травм и причин смерти. Для пользования С. и. б. МИС должна иметь стандартизированные справочники лекарственных средств и методов лечения, а также словарь унифицированных клинических терминов, содержащихся в С. и. б.

Центральный процессор МИС содержит в оперативном запоминающем устройстве описание истории болезни, которое позволяет формировать С. и. б. в виде последовательности записей, а также формировать массивы медико-биол. данных, содержащихся в ней. Эти данные используются в МИС для подсистем диагноза (см. Автоматизация медицинской диагностики) и для управления лечебным процессом. Их можно применять и для анализа деятельности стационаров, для составления отчетов о работе данной системы. В существующих МИС С. и. б. - это спец. бумажные блоки с записями, но уже есть С. и. б., которые высвечиваются на экранных пультах, а информация вводится в систему с помощью светового карандаша или кнопочной системы управления. Лит..: Медицинская информационная система. К., 1971 [библиогр. с. 283—288]; Руководство по международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти, т. 1. Женева, 1968.

А. А. Попов, В. М. Янепко.